Muitas famílias possuem plano de saúde registrado como PME ou empresarial, mas quando se observa quem realmente utiliza o contrato existe apenas um pequeno núcleo familiar: marido, esposa, filhos ou poucos parentes vinculados ao mesmo CNPJ.
No papel, o plano é empresarial.
Na prática, porém, aquele consumidor não possui estrutura de uma grande empresa, não representa centenas de vidas e praticamente não tem poder para negociar com a operadora.
Essa diferença é extremamente importante quando começam os aumentos da mensalidade.
Em muitos desses contratos, o consumidor recebe reajustes elevados ano após ano e acredita que precisa aceitar porque assinou um plano empresarial.
Mas o fato de existir um CNPJ não significa que toda forma de reajuste aplicada ao contrato esteja automaticamente correta.
É justamente nesse cenário que aparece a discussão dos planos PME familiares e do chamado falso coletivo.
Seu plano é PME, mas quem realmente está no contrato?
Essa é a primeira pergunta que precisa ser feita.
Imagine um contrato registrado no CNPJ de uma pequena empresa.
Os beneficiários são:
o proprietário;
a esposa;
dois filhos.
Não existem dezenas de funcionários.
Não existe um grande grupo de trabalhadores.
Não existe departamento de recursos humanos negociando com a operadora.
Existe uma família.
Formalmente, é um plano empresarial PME.
Mas a realidade econômica dessa contratação é muito diferente daquela de uma empresa com centenas de empregados.
E essa realidade precisa ser observada quando se analisa a forma como os reajustes foram aplicados.
Por que o número reduzido de beneficiários é importante?
Uma grande empresa possui algo que um pequeno grupo familiar normalmente não possui:
poder de negociação.
Quando uma operadora apresenta aumento expressivo para uma companhia com centenas ou milhares de beneficiários, existe espaço comercial para discussão.
A empresa pode questionar o percentual.
Pode pedir esclarecimentos.
Pode comparar propostas.
Pode negociar condições.
Pode até ameaçar migrar todo o grupo para outra operadora.
Agora imagine uma família com quatro pessoas.
Quando recebe um reajuste de 30%, 40% ou mais, qual é seu verdadeiro poder de negociação?
Na maioria das vezes, muito pequeno.
A alternativa apresentada costuma ser simples:
aceite o valor ou procure outro plano.
É justamente essa ausência de poder de barganha que torna a situação dos pequenos contratos familiares tão diferente dos verdadeiros grandes contratos empresariais.
Por que tantas famílias acabaram contratando plano por CNPJ?
Outro ponto importante é compreender como esses contratos surgiram.
Muitas pessoas não contrataram um plano empresarial porque possuíam uma grande empresa.
Contrataram porque essa era a modalidade disponível ou comercialmente apresentada no momento da contratação.
O consumidor procurava assistência médica para a família.
Possuía um CNPJ.
E recebeu como opção um plano empresarial PME.
A partir daí, uma família que originalmente buscava proteção semelhante à de um plano familiar passou a estar submetida à estrutura de um contrato coletivo empresarial.
O problema normalmente aparece alguns anos depois.
O plano começa barato e depois a mensalidade dispara
Esse é um padrão que merece atenção.
No momento da contratação, o valor parece interessante.
Depois chega o primeiro reajuste.
No ano seguinte vem outro.
Depois aparece um novo aumento.
E como cada percentual incide sobre um valor que já havia aumentado anteriormente, o impacto acumulado pode ficar enorme.
Uma mensalidade de R$ 2.000 pode passar para R$ 2.600.
Depois para R$ 3.300.
Depois para R$ 4.000.
Em poucos anos, a família percebe que o plano começou a consumir uma parcela muito maior da renda.
E surge a pergunta:
esse aumento realmente precisava ser desse tamanho?
Plano PME pode ter reajuste?
Pode existir reajuste.
A discussão não é simplesmente eliminar qualquer aumento do plano.
O ponto é saber se os índices utilizados estão adequadamente justificados e se o contrato realmente possui características suficientes para receber o tratamento de um grande plano coletivo empresarial.
Por isso, uma análise séria precisa ir além do último boleto.
É necessário entender:
como o contrato foi formado;
quantas pessoas participam;
qual vínculo existe entre elas;
quais reajustes foram aplicados;
como esses percentuais foram calculados;
e quanto a mensalidade cresceu desde a contratação.
O que é falso coletivo em um plano PME?
A expressão falso coletivo é utilizada quando um contrato possui roupagem coletiva ou empresarial, mas sua realidade está muito próxima de um plano familiar.
Isso pode ocorrer quando existe:
pequeno número de beneficiários;
apenas integrantes do mesmo núcleo familiar;
ausência de empregados vinculados ao contrato;
nenhuma negociação real de reajuste;
e um CNPJ funcionando essencialmente como instrumento para contratação da assistência médica.
O simples preenchimento dessas características não permite concluir automaticamente que qualquer contrato será reconhecido dessa maneira.
Mas elas formam um conjunto que merece análise jurídica.
A empresa estar ativa muda tudo?
Não necessariamente.
Esse é um ponto importante.
A discussão não deveria se limitar a saber se o CNPJ está ativo ou inativo.
Pode existir uma empresa perfeitamente ativa e ainda assim o plano de saúde ser utilizado apenas pelo proprietário e sua família.
Por isso, a análise precisa olhar para a realidade do contrato.
Quem são os beneficiários?
Existem funcionários?
Quantas vidas participam?
Existe negociação?
Como o reajuste é definido?
Essas respostas dizem muito mais do que simplesmente consultar a situação cadastral do CNPJ.
Como saber se o reajuste do plano PME ficou excessivo?
Comece pelo histórico.
Não olhe apenas para o último percentual.
Pegue um boleto antigo e compare com o atual.
Depois tente encontrar pelo menos um boleto de cada ano.
Monte uma sequência.
Por exemplo:
Ano 1: R$ 1.800
Ano 2: R$ 2.150
Ano 3: R$ 2.700
Ano 4: R$ 3.400
Ano 5: R$ 4.200
Quando os valores são colocados lado a lado, o efeito dos reajustes fica muito mais visível.
Depois calcule quanto o plano aumentou no período inteiro.
Muitas famílias descobrem somente nesse momento que a mensalidade cresceu em proporção completamente diferente da renda familiar.
A operadora explicou de onde veio o percentual?
Essa é outra pergunta importante.
Quando houve o reajuste, você recebeu somente uma comunicação dizendo qual seria o novo valor?
Ou recebeu informações suficientes para entender como aquele percentual foi formado?
Você conseguiu verificar:
o aumento da sinistralidade;
a variação de custos;
a memória de cálculo;
os critérios utilizados;
e a proporcionalidade do índice?
Se a resposta for não, existe um problema adicional de transparência que merece análise.
"Está previsto no contrato" encerra a discussão?
Não necessariamente.
Muitas vezes, quando o consumidor reclama do reajuste, a resposta é:
"Está previsto no contrato."
Mas o fato de existir uma cláusula de reajuste não significa que qualquer percentual possa ser aplicado sem análise.
Uma coisa é existir previsão de aumento.
Outra é saber se a forma de cálculo, os critérios e o resultado estão adequados ao caso concreto.
Por isso, a leitura do contrato precisa ser acompanhada da análise da evolução financeira.
Como uma revisão pode reduzir a mensalidade?
Quando há fundamento para questionar os reajustes, é possível analisar qual seria o valor da mensalidade sem os índices considerados inadequados.
Essa análise costuma exigir uma planilha.
Primeiro, identifica-se o valor inicial.
Depois, os reajustes efetivamente aplicados.
Em seguida, faz-se uma comparação com os critérios que poderiam ser utilizados em eventual revisão.
A diferença entre os dois cenários permite visualizar o potencial de redução da mensalidade.
Esse número é importante porque o consumidor consegue entender economicamente o caso antes de decidir os próximos passos.
E os valores que já foram pagos?
Essa é outra parte relevante.
Se determinados reajustes forem considerados inadequados, pode surgir também uma diferença entre aquilo que foi pago e o que deveria ter sido cobrado.
Por isso, os boletos antigos são tão importantes.
Quanto maior o histórico, melhor a reconstrução.
O consumidor precisa separar duas perguntas:
quanto minha mensalidade pode diminuir daqui para frente?
e
existem valores pagos anteriormente que podem ser discutidos?
São análises relacionadas, mas diferentes.
O consumidor precisa cancelar o plano?
Não é esse o objetivo da revisão.
Na maioria das vezes, quem procura diminuir a mensalidade quer justamente continuar no plano.
A família já conhece a rede.
Já utiliza determinados hospitais.
Pode possuir médicos de confiança.
Pode haver tratamentos em andamento.
Por isso, o objetivo normalmente é analisar o valor cobrado mantendo o contrato existente, e não simplesmente abandonar a cobertura.
Antes de cancelar um plano PME caro, analise os reajustes
Esse cuidado é especialmente importante.
Quando a mensalidade se torna difícil de pagar, o consumidor pensa imediatamente:
"Vou cancelar e contratar outro."
Mas isso pode gerar outros problemas.
O plano novo pode possuir:
rede diferente;
condições contratuais diferentes;
carências;
coparticipação;
coberturas distintas;
e outras limitações.
Por isso, se o único problema é o preço, talvez faça sentido primeiro entender por que o plano atual chegou naquele valor.
Três perguntas que ajudam a identificar a situação
Se você possui plano PME familiar, responda:
1. Quantas pessoas fazem parte do contrato?
Se são apenas poucos integrantes da mesma família, anote.
2. Alguma vez você conseguiu negociar verdadeiramente um reajuste?
Não estamos falando de abrir reclamação.
Estamos falando de discutir percentual e chegar a outro valor.
3. Você recebeu documentação suficiente para compreender os aumentos?
Se todos os anos você apenas recebeu o novo percentual, também registre isso.
Essas três respostas ajudam bastante na avaliação inicial.
Plano PME não deve ser confundido automaticamente com grande contrato empresarial
Esse é talvez o ponto central.
O mercado utiliza a expressão "empresarial" para contratos muito diferentes entre si.
De um lado, pode existir uma companhia com milhares de vidas.
Do outro, uma microempresa com três pessoas da mesma família.
Formalmente, ambos podem estar enquadrados como contratos empresariais.
Mas economicamente não são relações iguais.
E é justamente essa diferença que precisa ser considerada quando surge uma discussão sobre reajustes elevados.
Qual o primeiro passo para quem acha que está pagando demais?
Reúna documentos.
Comece pelo contrato e pelos boletos.
Se não possuir todos, tente encontrar pelo menos um de cada ano.
Também identifique:
quantas pessoas estão vinculadas;
qual relação familiar existe entre elas;
se há funcionários no plano;
e quando ocorreram os maiores reajustes.
A partir daí, uma análise técnica pode reconstruir a evolução do preço.
Não é preciso acreditar: é possível calcular
Esse é um ponto importante da abordagem do Dr. Marcos Quadros.
O consumidor não precisa tomar uma decisão apenas baseado em promessa.
É possível colocar os números em uma planilha.
Ver quanto foi pago.
Ver quanto o plano aumentou.
Comparar os índices.
E descobrir qual é o tamanho econômico da discussão.
Isso transforma uma percepção subjetiva — "meu plano está caríssimo" — em uma análise objetiva.
O plano PME familiar pode estar mais caro do que deveria
Se você possui um plano de saúde no CNPJ com poucas pessoas da mesma família e vem sofrendo aumentos sucessivos, vale analisar o contrato.
Não porque todo plano PME seja irregular.
Não porque todo reajuste seja ilegal.
Mas porque um pequeno grupo familiar não possui as mesmas características e o mesmo poder de negociação de uma grande empresa.
Essa diferença pode ser decisiva.
No escritório Quadros Advogados, esse tipo de contrato pode ser analisado a partir da composição dos beneficiários, dos reajustes aplicados e do histórico da mensalidade.
Se o seu plano é PME apenas no papel, mas na prática atende somente sua família, talvez seja hora de descobrir se os aumentos que você vem pagando realmente correspondem à natureza do seu contrato.
FAQ – Perguntas Frequentes
Plano PME com apenas familiares pode ser considerado falso coletivo?
A existência de poucas vidas e a composição exclusivamente familiar são fatores relevantes, mas é necessário analisar toda a estrutura do contrato.
Minha empresa está ativa. Ainda assim posso analisar o falso coletivo?
Sim. A situação cadastral da empresa não é o único elemento. A composição do grupo e a realidade da contratação também são importantes.
Existe um número mínimo de pessoas para caracterizar falso coletivo?
A análise não deve depender apenas de um número. Quantidade de vidas, relação familiar, estrutura empresarial e poder de negociação precisam ser considerados em conjunto.
É possível reduzir a mensalidade do plano PME?
Dependendo dos reajustes aplicados e das características do contrato, pode existir fundamento para revisão da mensalidade.
Posso também discutir o que paguei anteriormente?
Dependendo do resultado da análise dos reajustes, pode existir diferença entre os valores cobrados e aqueles considerados adequados, o que exige avaliação jurídica específica.
Preciso sair do plano para pedir revisão?
Não necessariamente. A discussão pode ter como objetivo justamente corrigir a mensalidade mantendo a cobertura existente.
Quais documentos devo separar?
Contrato, boletos antigos e atuais, comunicados de reajuste, relação dos beneficiários e documentos básicos da empresa ajudam bastante na análise inicial.
Tags:
